청소년 지원신청 증빙서류 목록

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공통 증빙 서류

□ 지원신청서

□ 보호자동의서

□ 개인정보 수집‧이용 내역

□ 주민등록등본

□ 가족관계증명서

(주민등록등본으로 가족관계 확인 불가 시)

□ 건강보험납입증명서

<건강보험료 납입증명서 발급 방법 안내>

1. 가까운 국민건강보험 공단에 방문하셔서 발급가능

2. 국민건강보험공단 www.nhis.or.kr 사이트에 접속 공인인증서 등록

후 발급가능

(민원요기요→개인민원→증명서 발급/확인→보험료납부확인서)

3. the건강보험(앱) 공인인증서 pc로 등록 후 팩스로 전송 가능

(오른쪽상단증명서→보험료납부확인서→공인인증서로그인→

증명서발급 → 팩스번호입력→발송)

4. 국민건강보험공단(ARS 1577-1000)에 전화하셔서 상담원 연결 후      간단한 개인정보 확인 후 팩스로 발급가능(추천!)

차오름(초)․꾸움트리(중) 팩스 번호: 053-572-2458

위 방법 중 택1하셔서 발급 받으신 건강보험료납입증명서를 차오름교실로 제출해 주시면 감사하겠습니다.

청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름						생년월일 (주민등록번호)
사 진		성 별				혈 액 형
		주 소		)
		집 전화				청소년휴대전화
		참여경로		□기존참여 □수련관방문 □홍보전단 □현수막 □참여청소년추천 □인터넷 □기타( )
학 교				학년ㆍ반				담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계			휴대전화
E-mail(선택)					직 업
구비서류	우선순위		법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등) (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류) 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	기타지원대상		추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 대구서구청소년수련관장 박재진 귀하

대구서구청소년수련관 청소년방과후아카데미(초등) - 차오름

대구서구청소년수련관 청소년방과후아카데미(초‧중) - 차오름․꾸움트리

보 호 자 동 의 서

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성 명 :

위 청소년의 보호자로서 대구서구청소년수련관에서 실시하고 있는 청소년  방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문(알림장)을 반드시 확인하겠습     니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다. (※학부모 간담회 연 1회 필수 참여)

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

20   년   월   일

보호자 성명 :              (서명)

연락처 전화 :

초기 면담기록지

성명(청소년)		나이		성별
내 담 자	□부 □모 □학교교사 □조부 □조모 □기타( )
면 담 방 법	□가정방문 □수련관방문 □전화면담 □기타( )
청소년거주지
가정환경	경제상황	□수급권 □차상위계층 □일반 □기타( )
가족환경	□부부가구(외벌이) □부부가구(맞벌이) □다문화가구( ) □한부모가구(부) □한부모가구(모) □조부모가구 □조부모가구(조부) □조부모가구(조모) □3세대 이상가구( ) □혼합가구( )
양육주체	□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타( )
특이사항 (선택)	□부모이혼 □폭력 □가족구성원갈등 □약물 □기타 □없음
자녀교육	자녀 교육을하면서 가장 힘든 것(구체적 상황)
스마트폰 사용시간	평일	주말	가족 대화시간	평일	주말
건강상태	아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.
□감기에 잘 걸린다 □배탈이 자주 난다 □기관지가 약하다 □편도선이 자주 붓는다 □자주 머리가 아프다 □코피가 자주난다 □알레르기 증세가 있다 □쉽게 피로감을 느낀다 □차멀미가 심하다 □생리통이 심하다(여학생) □자주 변비에 걸린다 □기침을 자주 한다
*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.
발달특성	학부모님 기준에 따라 체크 부탁드립니다.	교우관계	□좋다 □보통 □좋지 않다
친한친구
학습수준	□상 □중 □하
학교외수업	□학습학원 □구몬,눈높이 □예체능학원 □기타( )
장래희망
정서	자아존중감	□높다 □보통 □낮다
스트레스	□높다 □보통 □낮다
공격성	□높다 □보통 □낮다
우울성	□높다 □보통 □낮다
사회성	□좋다 □보통 □좋지 않다
자기조절력	□높다 □보통 □낮다
공감력	□높다 □보통 □낮다

개인정보수집 이용 및 제공‧ 동의서(보호자)

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소 활동사진 및 동영상	프로그램 안내 및 소식지, 홍보 등	최소5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 기획재정부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

20  년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

대구서구청소년수련관장 박재진